Coordination hospitalière et retour à domicile : le rôle clé du DAC pour les seniors à Paris

Le Dispositif d’Appui à la Coordination (DAC) est un relais créé pour soutenir les professionnels de santé, les patients et leurs proches dans les situations complexes, surtout lorsqu’il s’agit de passer du soin à l’hôpital au soin à domicile. Avant la création des DAC, il existait un véritable "saucissonnage" des dispositifs : MAIA, CLIC, réseaux de santé… Depuis le décret du 31 décembre 2019 (source : portail officiel ministère de la Santé), tout ça a été fusionné en une structure unique : le DAC.

• Objectif : rendre lisible le parcours de santé et éviter les ruptures de prise en charge.
• Mission principale : être le trait d’union entre l’hôpital, le médecin traitant, les services sociaux, le domicile…
• Ce n’est pas réservé qu’aux situations d’urgence : cela concerne toutes les personnes âgées en situation complexe, dès lors qu’un professionnel ou un aidant a besoin de soutien pour coordonner le parcours.

Dans Paris, une trentaine d’agents de DAC travaillent chaque jour pour assurer ce lien et, d’après la FACS (Fédération des Acteurs de la Coordination en Santé), ce sont plus de 50 000 accompagnements individuels qui ont été réalisés rien qu’en 2022 en Île-de-France.

Le sas de sortie d’hospitalisation est un moment-clé. Dans la réalité, cette transition se fait parfois dans la précipitation : un lit doit être libéré, le dernier examen n’est qu’à moitié expliqué, le patient reçoit une pile de documents qu'il a du mal à comprendre. Concrètement :

• Les ordonnances sont parfois incomplètes ou redondantes
• La coordination avec l’infirmier(e) ou l’aide à domicile ne se fait pas toujours à temps : qui relève la perfusion, qui vient faire la toilette ?
• La famille n'est pas informée des suivis, ni des éventuelles réévaluations à prévoir

Résultat : selon une étude de la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie), près de 20 % des réadmissions hospitalières non programmées chez les plus de 75 ans sont liées à un défaut d’organisation du retour à domicile (source : Rapport Charges & Produits de la CNAM 2023).

C’est là que le DAC fait toute la différence : il devient chef d’orchestre. Il coordonne, synthétise les infos, anticipe les besoins inattendus auxquels la famille ne pense pas (lits médicalisés, portage de repas, visites à domicile, etc.).

Un point de contact unique : moins de fragmentation, plus de lisibilité

Auparavant, les familles se heurtaient à différents interlocuteurs selon leur situation (CLIC, CCAS, assistante sociale d’hôpital, etc.). Le DAC centralise la demande : une porte d’entrée unique, un dossier partagé, des référents identifiés.

Des échanges structurés et plus sûrs entre professionnels

• Dossier de coordination : chaque professionnel accède à un même dossier, sécurisé et actualisé. Terminé le "téléphone arabe" !
• Réunions de synthèse : organisées avant la sortie et dès le retour à domicile, réunissant l’hôpital, le médecin traitant, le kiné, l’infirmière, l’assistante sociale.
• Lien direct avec les services d’urgence : en cas de problème, le DAC peut transmettre l’historique du parcours et les fragilités particulières du patient.

En 2023, selon la FACS, 35 % des appels DAC concernaient la préparation de sortie d’hospitalisation, illustrant l’importance de ce maillon.

Un accompagnement sur mesure, même après la sortie

Le DAC n’est pas qu’un facilitateur administratif. Il suit l’évolution du patient :

• Relance l’hôpital si une info manque ou un besoin émerge la première semaine
• Évalue à domicile les besoins matériels (lit, fauteuil, alarme)
• Mobilise des réseaux de bénévoles ou associations pour briser l’isolement

L’accompagnement peut se prolonger plusieurs mois si la situation reste délicate.

• M. Lemoine, 82 ans, sorti de la Pitié-Salpêtrière après une fracture du col fémoral : sa fille, habitant en province, a été intégrée dès le départ dans les échanges grâce au DAC Paris Est. “Ils m’ont appelé, m’ont tout expliqué, même les démarches auprès de la MDPH pour l’APA. Je n'ai jamais eu à répéter dix fois la même chose.”
• Mme Nahmani, 77 ans, prise en charge pour un retour précoce après un AVC : le DAC a coordonné en urgence la venue d’une ergothérapeute et la livraison d’un rehausseur de WC… le jour même de son retour, grâce à la mobilisation d’un réseau partenaire local (source : témoignage DAC Paris).
• Dans le 13, lors de la canicule de l’été 2022, le DAC a servi de point de relais entre l’hôpital, les services de la Ville et les associations d’aide alimentaire pour organiser des dispositifs d’appels de veille renforcée auprès de 400 personnes âgées isolées (source : Paris.fr).

• Téléphones dédiés/plateforme d’appels : accessible sans perte de temps pour les familles et les professionnels
• Dossiers médicaux partagés (Mon Espace Santé, SI mutualisés dans Paris) : consultation immédiate des décisions du dernier staff gériatrique
• Cartographie dynamique des ressources locales : base de données avec les coordonnées à jour des équipes de services d’aide à domicile, plateformes de bénévoles, kinésithérapeutes, dispositifs municipaux
• Equipe mixte : présence d’infirmiers coordinateurs, travailleurs sociaux, psychologues, agents d’accueil formés à la communication bienveillante

Ce mix humain/numérique a permis, d’après l’ARS Île-de-France, de réduire de 15 % le délai moyen de mise en place d’aides essentielles après hospitalisation chez les seniors franciliens en 2022 (source : ARS-IdF, Bilan Parcours Santé 2022).

1. Parlez-en au médecin traitant, à l’équipe hospitalière ou à l’assistante sociale : ils connaissent le DAC de votre territoire.
2. Appelez directement le DAC (numéros sur le site de l’ARS ou via le portail https://www.solidarites-sante.gouv.fr)
3. En cas d’urgence complexe : les services hospitaliers contactent eux-mêmes le DAC, aucun dossier à remplir côté famille.
4. À Paris, le DAC couvre chaque arrondissement via des antennes couvrant 2 ou 3 arrondissements. L’intervention est gratuite, sans condition de ressources.

Le conseil de terrain : signalez dès l’entrée à l’hôpital qu’une coordination post-sortie sera nécessaire, cela aide à anticiper les besoins logistiques ou médicaux.

Les progrès sont réels, mais il reste des défis :

• Uniformiser les outils de partage d’information (tous les professionnels n’utilisent pas le même logiciel, d’où encore quelques loupés…)
• Augmenter la notoriété des DAC auprès du grand public (selon l’IFOP, seuls 12 % des aidants connaissent spontanément l’existence du DAC, source IFOP/PFR 2023)
• Renforcer la place du patient et de ses proches lors des synthèses de sortie : pour que la voix de l’aidant ou du senior ne soit jamais oubliée

Paris teste actuellement une expérimentation de "réunions de synthèse à distance" pour permettre aux familles éloignées de participer par téléphone ou visioconférence, une avancée à suivre de près dans les prochains mois (source : GCS Paris Santé Numérique).

Ce qui fait la force du DAC, ce sont avant tout les femmes et les hommes qui s’y engagents. Sur le terrain, la différence, c’est un appel passé au bon moment, une visite inopinée dans les 48h suivant la sortie, une explication donnée, un soulagement tout simple : “On ne vous laisse pas seul.” Le retour à domicile après l’hôpital reste une étape charnière pour la personne âgée et ses proches. Grâce aux équipes de coordination, cette étape est de moins en moins synonyme d’angoisse ou de solitude. Bien sûr, il reste encore des marges de progression, mais à Paris, le DAC trace un chemin encourageant vers un parcours de vie plus fluide et mieux accompagné.

• Quelques liens utiles :
• Fédération des Acteurs de la Coordination en Santé
• Agence Régionale de Santé – DAC Paris Île-de-France
• Ministère de la Santé – Annuaire des DAC