Au-delà de la simple multiplication des pathologies après 75 ans (on parle de polypathologies chez près de 57 % des seniors de cet âge en Île-de-France, selon l’ARS Île-de-France), le parcours de soins se complexifie pour plusieurs raisons :
Résultat : le risque de “rupture de parcours” (hospitalisation prolongée, retour à domicile sans relais, ou oubli de soins prescrits) est bien réel.
Créée en 2009, la MAIA est un dispositif de “guichet unique” pour les parcours complexes. Sa mission : coordonner tous les acteurs autour de la personne âgée, grâce à un “gestionnaire de cas” formé à l’accompagnement global.
Les MAIA parisiennes sont accessibles directement ou via un professionnel de santé, mais l’appel du 3977 ou du 3975 (ligne Paris Seniors) permet d’être réorienté vers la plus adéquate.
Structure bien connue, le CLIC (rebaptisé « Emeraude » à Paris) est le point de départ naturel pour toute question sur les droits, aides et solutions géographiques. Il existe 10 CLIC Paris Emeraude, chacun correspondant à un ou plusieurs arrondissements.
la connaissance fine des dispositifs locaux (services de portage de repas, clubs mémoire, solutions innovantes…). Mais attention, ils ne remplacent pas la coordination médicale.
Depuis 2019, ces plateformes “100 % santé” regroupent plusieurs structures pour éviter la dispersion des contacts. Elles sont référencées par l’Agence Régionale de Santé (ARS).
Quand l’hospitalisation s’impose et que l’enjeu est de réussir le retour à domicile ou en Ehpad, l’intervention d’un gériatre de liaison fait toute la différence.
Après une fracture du col du fémur, la plateforme de l’hôpital Cochin organise systématiquement un staff avec tous les intervenants du domicile (infirmière, kinésithérapeute, auxiliaire de vie, etc.) avant retour à la maison.
On voit émerger depuis une dizaine d’années des réseaux locaux qui fédèrent médecins traitants, infirmiers, kinésithérapeutes et associations autour du même objectif : “ne pas laisser la personne âgée sans solution”. Ces réseaux ont été supplantés par les DAC mais ils restent structurants sur certains territoires parisiens, notamment dans le 14, le 16 et dans le nord-est.
Le numérique commence à jouer un vrai rôle dans la coordination, même si les disparités restent fortes selon les quartiers et l’accès du public senior au numérique.
Toutes ces structures sont rassurantes… à condition de ne pas se perdre entre elles. Voici quelques pistes simples pour s’orienter :
À noter : le Conseil Départemental de Paris a mis en place une cartographie interactive des dispositifs d’aide et de coordination sur Paris.fr, qui permet d’identifier le service adapté à son secteur ou à ses besoins (Paris.fr – Personnes âgées).
Paris expérimente depuis 2023 (programme “Paris, Ville Amie des Aînés”) un rapprochement entre coordination médicale et sociale. Certains arrondissements testent des “équipes mixtes de territoire” qui, en une seule visite à domicile, détectent besoins d’adaptation, isolement, risques de chute et parcours de santé. L’objectif ? Passer d’un accompagnement au coup par coup à une vraie logique de prévention.
À Paris, la coordination – si souvent vue comme un luxe ou une paperasserie – devient le maillon fort pour réconcilier les seniors avec le système de soins : fluidité, simplicité, chaleur humaine. L’avenir pourra-t-il renforcer encore ces liens et généraliser les pratiques qui marchent ? En attendant, le message reste : identifier les bons relais et ne pas rester seul face à la complexité. Et comme dit Mme Dupré, « la paperasse, je m’en fiche, tant que je peux sortir voir mes copines... ».
Sources consultées : ARS Île-de-France, CNSA, Paris.fr, Ministère de la Santé, AP-HP.