En France, plus de 58 % des personnes âgées de 75 ans et plus vivent avec au moins deux maladies chroniques (source : DREES 2023). Diabète, arthrose, cœur fragile, troubles cognitifs... Le cumul de traitements et de professionnels devient rapidement la règle, non l’exception. Or, chaque année, plus d’un passage sur trois aux urgences pour les plus de 80 ans serait évitable avec une meilleure organisation des soins (source : CNAMTS 2022).
Lorsque les intervenants ne « jouent » pas la même partition, on risque :
D’où l’intérêt croissant pour la coordination, qui consiste à faire en sorte que tous les professionnels avancent dans le même sens, au service de l’autonomie de la personne âgée.
La palette d’intervenants est large. Certains sont en première ligne, d’autres en « coulisses », mais tous sont indispensables au fil du parcours gériatrique. Focus sur les rôles clefs.
Impossible de parler coordination sans évoquer d’abord le médecin traitant. C’est souvent lui qui :
En 2022, plus de 87 % des plus de 75 ans en France avaient désigné un médecin traitant (source : Assurance Maladie). Mais, sous la pression du temps, ce dernier n’a pas toujours la possibilité de s’informer auprès de chaque professionnel. D’où l’importance d’appuis complémentaires.
Avec leurs passages réguliers (pansements, injections, surveillance), les infirmiers sont les « yeux et oreilles » du système, mais aussi le relais d’alerte en cas de souci. Leur rôle concret dans la coordination :
La Haute Autorité de Santé rappelle que « la qualité de la communication entre médecin traitant et infirmière est l’un des premiers facteurs de prévention des hospitalisations non nécessaires. » (HAS, Guide de coordination, 2023)
Le kiné n’intervient pas seulement après une fracture du col du fémur. Il accompagne chaque jour la récup’, la prévention des chutes, le maintien à domicile.
En Ile-de-France, près de 49 % des plus de 75 ans suivis en ville bénéficient d’au moins une séance de rééducation chaque année (URPS 2023).
Souvent sous-estimé, le pharmacien joue un rôle de vérification et de conseil crucial :
À Paris, les officines participent de plus en plus à des actions locales de coordination : réunions, téléconsultations avec les équipes mobiles gériatriques, etc. (source : Ordre national des pharmaciens).
Qu’ils interviennent via le CCAS, une association ou en emploi direct, les aides à domicile apportent un soutien qui va bien au-delà du ménage : aide à la toilette, à l’habillage, préparation des repas, présence rassurante. Si leur mission première n’est pas la coordination des soins, elles sont souvent les premières à remarquer un changement d’état (perte d’appétit, trouble du comportement, chute passée sous silence).
Leur remontée d’informations, même informelle, vers la famille ou le médecin traitant peut parfois faire toute la différence. C’est pourquoi, sur certains territoires, on les inclut désormais dans les formations à la coordination (source : Fédération ADMR).
Au-delà des intervenants habituels, il existe des métiers ou dispositifs spécifiquement chargés de coordonner le parcours :
En Ile-de-France, plus de 35 dispositifs de coordination de proximité existent pour tisser du lien entre les différents intervenants (source : ARS Île-de-France). Zoom sur les principaux relais :
Côté terrain, la « coordination » n’est pas qu’une question de bonne volonté. Elle s’appuie sur des modalités très pratiques :
Parce que tout n’est pas (encore) parfait, les équipes sur le terrain partagent souvent les mêmes constats :
Nombre de familles expriment le besoin d’un « chef d’orchestre » unique. Selon une enquête de la FNADEPA (2023), plus de 62 % des proches aidants à Paris se disent « perdus » quant à l’identité du référent à appeler en cas de problème.
La coordination doit donc aussi mettre la personne âgée et ses aidants au centre, en prenant toujours le temps d’expliquer tout nouveau projet, toute interface entre professionnels, toute modification de prise en charge – c’est la boussole commune qui permet de traverser les imprévus de l’âge avec plus de sérénité.
Dans le contexte du vieillissement de la population parisienne (près de 430 000 personnes de plus de 65 ans au dernier recensement INSEE, dont la moitié de plus de 75 ans), la coordination des soins est plus que jamais au cœur des enjeux de santé publique.
Les métiers évoluent, les frontières entre intervenants s’estompent parfois, mais l’objectif reste le même : garantir à chaque senior un accompagnement personnalisé, fluide et sécurisant. La clé ? Maintenir le dialogue, former les professionnels à la coordination, et associer activement les familles. C’est en conjuguant ces forces qu’on construit, à Paris et ailleurs, une société respectueuse de l’âge, où chacun prend réellement sa place dans l’accompagnement des plus fragiles.
Pour aller plus loin : Haute Autorité de Santé – Coordination des parcours de santé, ARS Île-de-France – Dispositifs autour du patient.